Die regulatorischen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen wandeln sich kontinuierlich. Kaum ein Tag vergeht, an dem nicht eine neue Regulierung angestossen, eine Systemänderung (Stichwort Tarifstrukturen) angekündigt, eine neue Behördenpraxis eingeläutet oder ein wichtiger Gerichtsentscheid gefällt wird. Im Zentrum der gesundheitspolitischen Agenda stehen auch dieses Jahr mehr oder weniger aussichtsreiche Anstrengungen zur Eindämmung des Kostenwachstums, sei es in Form von bundesrätlichen Kostendämpfungspaketen, der Verschiebung von stationären zu ambulanten Behandlungen und der damit zusammenhängenden einheitlichen Finanzierung (EFAS) oder der Zulassungsbeschränkung von Leistungserbringern (kantonale Höchstzahlen). Wie in vergangenen Jahren beleuchten wir auch in diesem ersten Heft des Jahres 2025 ausgewählte rechtliche und behördliche Entwicklungen.
Kostendämpfung, EFAS, Senkung von Medikamentenpreisen
Bundesrätin Baume-Schneider holte am 11. November 2024 verschiedene Akteure des Gesundheitswesens an einen Runden Tisch, um gemeinsam die Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen. Zweimal jährlich soll der Runde Tisch künftig tagen, um kurz- und mittelfristige Lösungen zur Kostendämpfung zu erarbeiten. Beim ersten Treffen einigten sich die Akteure auf das Ziel, ab 2026 jährlich 300 Millionen Franken einzusparen, was 1 Prozent der Krankenkassenprämien entspricht.
Die nächsten Treffen werden im Mai und Oktober 2025 stattfinden. In der Zwischenzeit erarbeitet eine Expertengruppe konkrete Massnahmen, die ab 2026 umgesetzt werden sollen. Vorschläge kommen einerseits von den Mitgliedern des Runden Tischs und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG), andererseits ist ab Frühjahr 2025 auch die Bevölkerung eingeladen, ihre Ideen über einen elektronischen Briefkasten einzubringen.
Bemühungen zur Kostendämpfung sind auf vielen Ebenen im Gange. So treibt der Bundesrat verschiedene Gesetzgebungsprojekte voran, darunter die beiden Kostendämpfungsprogramme, den Gegenvorschlag zur Kostenbremsen-Initiative und die Förderung der ambulanten Behandlung durch die einheitliche Leistungsfinanzierung (EFAS). EFAS wurde im November 2024 an der Urne knapp angenommen. Ab dem 1. Januar 2028 werden alle ambulanten und stationären Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von den Versicherern und den Kantonen nach dem gleichen Schlüssel finanziert, wobei die Versicherer höchstens 73,1 Prozent und die Kantone mindestens 26,9 Prozent der Kosten übernehmen. Ab dem 1. Januar 2032 gilt die einheitliche Finanzierung auch für Pflegeleistungen. Die entsprechenden Verordnungsänderungen sollen 2026 respektive 2030 in die Vernehmlassung gehen.
2024 hat das BAG die Preise von rund 300 Medikamenten im Schnitt um zwölf Prozent gesenkt. Diese Massnahmen führten zu Einsparungen von rund 90 Millionen Franken und betrafen Medikamente zur Behandlung von Hautkrankheiten, Krankheiten des Nervensystems und Blutkrankheiten. Jedes Jahr wird ein Drittel der Arzneimittel auf der Spezialitätenliste auf ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) überprüft. Per 1. Januar 2025 hat das BAG das Handbuch zur Spezialitätenliste (SL-Handbuch) als Arbeitsinstrument für eine einheitliche Verwaltungspraxis umfassend überarbeitet.
Health Technology Assessments des BAG
Mit dem Health Technology Assessment (HTA) überprüft das BAG in einem evidenzbasierten Bewertungsverfahren medizinische Leistungen, welche die WZW-Kriterien möglicherweise nicht mehr erfüllen. Das Verfahren ist an die HTAProgramme der Europäischen Kommission angelehnt. Ziel ist es, diese Leistungen aus dem Leistungskatalog zu streichen oder ihre Vergütung einzuschränken. Das 2017 gestartete HTAProgramm des Bundes zur Kostendämpfung soll zu jährlichen Einsparungen von 100 Millionen Franken führen. Nicht genug, wie die Eidgenössische Finanzkontrolle (EFK) findet. Sie fordert, dass jährlich mehr Leistungen überprüft werden, um das Sparpotenzial weiter zu erhöhen.
Das BAG hat dafür Sorge zu tragen, dass die geforderten Einsparungen nicht auf Kosten rechtsstaatlicher und wissenschaftlicher Grundsätze gehen. Die im HTA-Programm verankerten Konsultationen werden von der EFK als Hemmschuh betrachtet. Auf Empfehlung der EFK hatte das BAG die Konsultation zum HTA-Bericht im Jahr 2020 abgeschafft. Sie wurde jedoch auf Intervention der betroffenen Akteure, namentlich der medizinischen Fachgesellschaften, der Zulassungsinhaber und Hersteller sowie der Dachorganisationen des Gesundheitswesens, kurz darauf wieder eingeführt.
Neue Pflegeheimplanung im Kanton Zürich
Mit dem Projekt Pflegeheimbettenplanung 2027 verfolgt der Kanton Zürich das Ziel, eine bedarfsund kapazitätsorientierte Pflegeheimliste zu erstellen. Diese Liste legt fest, welche Pflegeheime künftig Leistungen zulasten der OKP erbringen dürfen. Damit kommt der Kanton Zürich einem bundesrechtlichen Auftrag nach.
Nach Bundesrecht sind die Kantone verpflichtet, die stationäre Behandlung in einem Pflegeheim bedarfsgerecht zu planen und zu diesem Zweck eine Pflegeheimliste zu erlassen. Die bundesrechtlichen Bestimmungen (Art. 39 Abs. 2 des Krankenversicherungsgesetzes [KVG], Art. 58b Abs. 4 der Krankenversicherungsverordnung [KVV] und Art. 58d Abs. 2 KVV) zur Spitalplanung gelten dabei sinngemäss (Art. 39 Abs. 3 KVG). Danach sind die Kantone verpflichtet, bei der Vergabe der Leistungsaufträge bzw. bei der Aufnahme von Pflegeheimen auf die Pflegeheimliste u.a. den Nachweis der notwendigen Qualität der Leistungserbringung zu überprüfen. Art. 58d Abs. 2 KVV legt die Anforderungen fest, die ein Pflegeheim für die Aufnahme auf die Pflegeheimliste im Mindesten erfüllen muss. Dazu gehören u. a. qualifiziertes Personal, ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem sowie die Gewährleistung der Medikationssicherheit.
Im Kanton Zürich wurden bislang alle Pflegeheime, die über eine gesundheitspolizeiliche Betriebsbewilligung verfügen, ohne Prüfung des Bedarfs auf die Pflegeheimliste aufgenommen. Aus diesem Grund enthalten weder das Pflegegesetz vom 27. September 2010 noch die Verordnung der Gesundheitsdirektion über die Pflegeversorgung vom 22. November 2010 Bestimmungen zu den Planungsgrundsätzen. Dies soll sich mit Erlass der neuen Verordnung über die Planung der stationären Pflegeversorgung ändern. Die geplante Verordnung legt die rechtlichen Rahmenbedingungen fest, insbesondere die Grundsätze der Bedarfsplanung, die Anforderungen an Pflegeheime, die Auswahlkriterien sowie die Modalitäten der Leistungsaufträge. Der Verordnungsentwurf befindet sich derzeit in der Vernehmlassung, die bis März 2025 dauert.
Die Umsetzung des Projekts erfolgt in drei Etappen: Zunächst werden bis Juli 2025 die Planungsgrundlagen finalisiert, u. a. wird die Vernehmlassung zum Versorgungsbericht und zum Verordnungsentwurf abgeschlossen. Anschliessend (ab Herbst 2025) findet ein Antragsverfahren statt, in dessen Rahmen interessierte Pflegeheime ihre Aufnahme auf die Pflegeheimliste beantragen können. Von Herbst 2025 bis Januar 2027 folgen schliesslich die Evaluation der Anträge, die Erarbeitung des Strukturberichts und die Festsetzung der Pflegeheimliste. Ziel der Zürcher Gesundheitsdirektion ist es, die neue Pflegeheimliste bis zum 1. Januar 2027 in Kraft zu setzen.
Pflegeheime respektive deren Trägerschaften können Entscheide der Gesundheitsdirektion betreffend die Pflegeheimbettenplanung gestützt auf Art. 53 in Verbindung mit Art. 39 KVG mit Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht anfechten.
Agenda Grundversorgung
Der Zugang zu einer ausreichenden und qualitativ hochstehenden Grundversorgung für alle soll auch in Zukunft gewährleistet sein. Dies ist das Ziel der Agenda Grundversorgung. Die Arbeiten dazu wurden am 26. November 2024 von Bundesrätin Baume-Schneider lanciert. Zentrales Anliegen der Agenda ist eine Grundversorgung, die bei akuten Gesundheitsproblemen und chronischen Krankheiten eine kontinuierliche und koordinierte Betreuung bietet. Dies schliesst auch die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ein.
Die Agenda verfolgt zwei Hauptziele: Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem durch digitale Transformation und die Weiterentwicklung der Berufsbilder sowie die Bekämpfung des Fachkräftemangels. Letztere beinhaltet die Verbesserung der Arbeitsbedingungen und die gezielte Nachwuchsförderung in der Primärversorgung.
Bis Ende 2025 soll ein Bericht vorliegen, der den Handlungsbedarf und konkrete Massnahmen zur Umsetzung der Agenda aufzeigt. Dieser Bericht wird in Zusammenarbeit mit den relevanten Akteuren erarbeitet und bildet die Grundlage für ein zukünftiges Massnahmenpaket, über das der Bundesrat 2026 entscheiden soll. Ein sportlicher Fahrplan, wie Baume-Schneider anmerkt.
Die Grundversorgung steht vor grossen Herausforderungen, insbesondere durch die Alterung der Bevölkerung und den zunehmenden Fachkräftemangel. Besonders betroffen sind ländliche Regionen, in denen es an Hausärztinnen und Hausärzten mangelt. Zudem wird die Ärzteschaft, insbesondere in den Bereichen Hausarztmedizin, Psychiatrie und Kinder- und Jugendmedizin, in den kommenden Jahren durch Pensionierungen und Berufsausstiege stark dezimiert.
Ablösung Tarmed
Die seit 2004 geltende Tarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen TARMED gilt als veraltet und soll ab dem 1. Januar 2026 durch die neue Einzelleistungstarifstruktur TARDOC und eine Tarifstruktur für Pauschalen ersetzt werden. Mit den ambulanten Pauschalen werden genau festgelegte Behandlungen verrechnet.
Beide neuen Tarifstrukturen wurden vom Bundesrat am 19. Juni 2024 teilweise genehmigt, wobei noch Anpassungen erforderlich waren. Insbesondere mussten die beiden Tarife besser aufeinander abgestimmt werden, um ungerechtfertigte Kostensteigerungen zu vermeiden. Bei den Pauschalen, deren Berechnung derzeit auf Spitaldaten basiert, war zu klären, inwiefern sie auf Arztpraxen anwendbar sind. Die Tarifpartner, d. h. die Leistungserbringer (FMH und H+) und die Versicherer (Curafutura und Santésuisse), mussten bis zum 1. November 2024 einen Umsetzungsvertrag vorlegen, der der formellen Genehmigung bedarf. Die Genehmigung steht derzeit noch aus.
Instandhaltung von Medizinprodukten
Ende Januar 2025 hat Swissmedic die Version 2 der «Schweizerischen Guten Praxis für die Instandhaltung von Medizinprodukten» (GPI) veröffentlicht. Swissmedic hat die überarbeitete Version in Zusammenarbeit mit den Berufsverbänden «Infrastruktur Hospital Schweiz» (IHS) und «Interessengemeinschaft für Wiederaufbereitung im Gesundheitswesen» (IG WiG) entwickelt.
Die inhaltlichen Anforderungen an die Instandhaltung bleiben unverändert. Die Struktur der GPI wurde jedoch optimiert und bestimmte Themenbereiche wurden erweitert, um die Klarheit und das Verständnis zu verbessern.
Die GPI dient als Leitlinie für die gesetzeskonforme Instandhaltung von Medizinprodukten gemäss Art. 71 der Medizinprodukteverordnung (MepV) und Art. 64 der Verordnung über In-vitro-Diagnostika (IvDV). Sie ist für alle Spitäler verbindlich. Abweichungen müssen bewertet, dokumentiert und gegebenenfalls korrigiert oder gerechtfertigt werden. Swissmedic überwacht die Einhaltung der GPI im Rahmen von Verwaltungsverfahren (Inspektionen). Wir haben darüber in einer früheren Ausgabe berichtet (https://www.heimeundspitaeler.ch/politik/ueberwachung-der-medizinprodukte-in-spitaelern .
Die Inspektionen im Jahr 2023 haben laut einem im Oktober 2024 veröffentlichten Bericht bestätigt, dass weiterhin Handlungsbedarf besteht. Trotz intensiver Überwachungsbemühungen durch Swissmedic ist laut der Behörde kein deutlicher Trend zu einer signifikanten Qualitätsverbesserung erkennbar. Da diese Abweichungen die Gerätesicherheit direkt oder indirekt beeinflussen, müssten Spitäler Verbesserungsmassnahmen umsetzen, um die Einhaltung der regulatorischen Anforderungen sicherzustellen, so die Aufsichtsbehörde. Swissmedic hat daher ihre Überwachungsanstrengungen verstärkt und arbeitet eng mit Experten zusammen, um Leitlinien zu entwickeln, die die Qualitätssicherung verbessern.
Zusätzlich zur aktualisierten GPI hat Swissmedic auf ihrer Website eine Checkliste für Inspektionen veröffentlicht. Sie kann von den Gesundheitseinrichtungen zur Durchführung von Lückenanalysen hinsichtlich der Anforderungen der GPI sowie z. B. für interne Audits verwendet werden.
Labortarife
Die Analysenliste (AL) enthält alle von der OKP übernommenen Laboranalysen wie z. B. Blutbilder oder Urinuntersuchungen. Der seit 2009 gültige Tarif ist aufgrund der Entwicklungen in der medizinischen Labordiagnostik veraltet und wird derzeit unter dem Projektnamen «transAL» grundlegend überarbeitet.
Das zuständige Eidgenössische Departement des Innern (EDI) entwickelt ein neues Tarifmodell, das auf realen Kosten- und Leistungsdaten basiert. Bis Ende 2025 sollen rund 1300 Tarifpositionen neu berechnet werden. Die neuen Tarife sollen 2027 in Kraft treten, nachdem sie auf ihre Robustheit geprüft und mit der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände abgestimmt worden sind.
Parallel zur Revision der geltenden Tarife hat sich die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerats (SGK-S) für einen Systemwechsel ausgesprochen: weg vom staatlich festgelegten Amtstarif, hin zu einem zwischen den Tarifpartnern ausgehandelten Vertragstarif. Das Parlament hat den Bundesrat mit der Anpassung des Krankenversicherungsgesetzes beauftragt. Dieser kommt dem Auftrag mit einer Vorlage nach, steht der Motion der SGK-S aber kritisch gegenüber.
Angesichts der Vielzahl der Tarifpartner im Bereich der Laboranalytik bezweifelt der Bundesrat, dass mit der angestrebten Tarifautonomie das Ziel der Motion, eine raschere Anpassung der AL, erreicht werden kann. Die Erfahrung habe gezeigt, dass mit blockierten Tarifverhandlungen zu rechnen sei. Auch die Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK), 22 Kantone sowie die Mehrheit der Leistungserbringerverbände lehnen die Vorlage ab. Sie befürchten tariflose Zustände und höhere Kosten für alle Beteiligten.
Änderungen des Krankenversicherungsrechts zum 1. Januar 2025
Das neue Jahr bringt einige Änderungen im Krankenversicherungsrecht mit sich. Per 1. Januar 2025 wurde der Leistungskatalog in der Grundversicherung erweitert. So übernimmt die OKP neu die Kosten der sogenannten Kopforthesentherapie bei Säuglingen, auch als Helmtherapie bekannt, mit Ausnahme von lagebedingten Schädeldeformationen. Zu diesem Zweck wurde die Kopforthesentherapie in die Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) aufgenommen. Zudem wurde das kantonale Darmkrebs- Früherkennungsprogramm des Kantons Solothurn von der Franchise befreit.
Weitere Änderungen hat der Bundesrat an seiner Sitzung vom 20. November 2024 verabschiedet. Um Pauschalen zu fördern, wurde auf Anfang Jahr die Verrechnung von Laboranalysen angepasst. Wo für bestimmte ambulante Behandlungen Pauschalen bestehen, sind die Laboranalysen neu in diesen Pauschalen enthalten und werden nicht mehr separat verrechnet.
Neuerungen gibt es auch beim Wechsel des Versicherungsmodells. Bisher konnten Versicherte nur auf Ende des Kalenderjahres von einem Modell mit freier Wahl der Leistungserbringer (freie Arztwahl) in ein Modell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer (sog. alternative Versicherungsmodelle, z. B. Hausarzt-, HMO- oder Telemedizinmodell) wechseln. Dies ist neu auch unterjährig möglich. Davon profitieren Versicherte, deren finanzielle Situation sich ändert und die eine Möglichkeit suchen, ihre Prämienlast zu reduzieren. Der unterjährige Wechsel von einer Krankenkasse zur anderen ist weiterhin nicht möglich. Gleiches gilt für den Wechsel innerhalb von alternativen Versicherungsmodellen (z. B. vom Hausarzt- zum Telemedizinmodell).
Ärzte-Höchstzahlen
Die Festlegung von Obergrenzen für die OKPZulassung von ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten bleibt ein Dauerbrenner. Seit dem Ende der Übergangsfrist im Juni 2023 sind in den meisten Kantonen Höchstzahlen in Kraft – aber nicht überall.
Im Kanton Basel-Landschaft wurde eine Verordnung zur Festlegung von Höchstzahlen vom Kantonsgericht wegen formeller Mängel aufgehoben. Mit einer Anpassung des Gesundheitsgesetzes hat der Kanton zwischenzeitlich die notwendige gesetzliche Grundlage geschaffen. Ab dem 1. Juli 2025 sollen gemeinsam mit Basel- Stadt Höchstzahlen für fünf Disziplinen eingeführt werden. Das sind drei weniger als derzeit in Basel-Stadt vorgesehen. Damit wird die Zulassungssteuerung in den beiden Kantonen weniger streng als ursprünglich geplant.
Im Kanton Zürich verzichtet man vorerst gänzlich auf eine Zulassungsbeschränkung. Die Kantonsregierung sieht derzeit dringendere Reformen im Gesundheitswesen. Verwiesen wurde auch auf den sich verschärfenden Fachkräftemangel und die damals noch ausstehende Anpassung der Versorgungsgrade.
Die Versorgungsgrade hat das EDI inzwischen basierend auf Studien und Empfehlungen des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) überarbeitet. Sie treten auf den 1. Juli 2025 in Kraft.
Wo Höchstzahlen gelten, darf die Zulassung zur OKP nicht ohne Rücksicht auf Art. 55a KVG und das Ausführungsrecht wegen Überversorgung verweigert werden. Dies hat das Bundesverwaltungsgericht am 18. Oktober 2024 im Urteil C-5224/2022 klargestellt und die Beschwerde einer französischen Fachärztin für Augenheilkunde gutgeheissen. Die Beschwerdeführerin hatte wiederholt versucht, im Kanton Genf eine Kassenzulassung zu erhalten. Das zuständige Departement lehnte ihr letztes Gesuch mit der Begründung ab, dass der Bereich der Augenheilkunde in Genf personell ausreichend besetzt sei, und stützte sich dabei auf verschiedene Statistiken, ohne jedoch die für den betreffenden Bereich geltenden Höchstzahlen zu berücksichtigen.
Prio.swiss
Aus Santésuisse und Curafutura wird Prio.swiss – «der Verband Schweizer Krankenversicherer». Am 6. Januar 2025 nahm der neue Branchenverband Prio.swiss offiziell seine Arbeit auf. Er vereint heute zehn Krankenversicherer, die gemeinsam rund 90 Prozent der Grundversicherten in der Schweiz repräsentieren. Weitere Versicherer haben bereits angekündigt, dem Verband beizutreten, sodass Prio.swiss bald praktisch alle Versicherer bzw. Versicherten in der Schweiz vertreten dürfte.
Mit der Neugründung sollen die langjährigen Differenzen zwischen den ehemals zerstrittenen Verbänden Santésuisse und Curafutura überwunden werden. Im Jahr 2013 trennten sich CSS, Helsana und Sanitas von Santésuisse und gründeten Curafutura, der später auch die KPT beitrat. Hauptgrund für den Bruch waren unterschiedliche Auffassungen über den Risikoausgleich. Hinzu kamen Konflikte im Datenmanagement und bei den Tarifverhandlungen. Die Fronten zwischen den Verbänden verhärteten sich zunehmend. Prio.swiss soll nun der Branche eine einheitliche Stimme verleihen. Während Santésuisse weiterhin als Dienstleister tätig ist, existiert der Verband Curafutura in seiner bisherigen Form nicht mehr, da seine Rechtsstruktur als Träger für Prio.swiss übernommen wurde.
Schwerpunkte will Prio.swiss in den Bereichen Gesundheitspolitik, Tarifstrukturen, Versorgung und Qualität sowie Daten und Standardisierung setzen. Der Verband kündigte an, alle politischen Aktivitäten in diesen Bereichen wahrzunehmen. Insgesamt wurde die Neugründung positiv aufgenommen. Nun liegt es an Prio.swiss, die Mitglieder auf eine Linie zu bringen und sich für die Interessen der Prämienzahlenden einzusetzen.
Kantonale Spitalplanung
Mit Entscheid vom 23. Januar 2025 (C-2940/2021) hat das Bundesverwaltungsgericht eine Beschwerde des Kantonsspitals Baselland gegen die Spitalliste Akutsomatik des Kantons Basel-Landschaft gutgeheissen. Der Entscheid folgt der Praxis der Rechtsprechung, wonach die Grundlagen der Spitalplanung nachvollziehbar sein müssen.
Das Bundesverwaltungsgericht stellte fest, dass der Regierungsrat das Kantonsspital Baselland nicht ausreichend über die entscheidrelevanten Grundlagen orientiert hatte. Insbesondere blieb unklar, nach welchen Kriterien die geplante Angebotskonzentration erfolgen sollte. Erst im Beschwerdeverfahren stellte sich heraus, dass der Regierungsrat bei der Auswahl zwischen den Spitälern auf Mindestfallzahlen abstellte. Diese waren den Spitälern weder im Planungsbericht noch im Zuteilungsentscheid mitgeteilt worden, was das Gericht als Verletzung des rechtlichen Gehörs qualifizierte.
Während die Gerichte inhaltliche, d. h. medizinisch-fachliche, Planungsentscheide nur bei schwerwiegenden Fehlern korrigieren und ansonsten eine gewisse Zurückhaltung üben, ist der Prüfungsmassstab bei Verfahrensfehlern strenger. Im Fall der Anfechtung der Spitalliste ist daher den formellen Rügen besondere Beachtung zu schenken.
Dr. iur. Martin Zobl, LL. M., Rechtsanwalt und Partner bei Walder Wyss. Zu seinen Schwerpunkten gehören die Beratung und Vertretung von Unternehmen im Gesundheitsrecht und im Bereich Life Sciences. Er publiziert und referiert regelmässig in seinen Fachgebieten. Martin.zobl(at)walderwyss.com
Lucina Herzog, LL. M., Rechtsanwältin (Rechtsanwaltskammer Frankfurt a. M.) bei Walder Wyss. In der Praxisgruppe «Regulierte Märkte, Wettbewerb, Technologie und IP» berät sie schwerpunktmässig Klienten aus dem Gesundheitssektor.
