Die von der Mitte-Partei im Jahr 2020 eingereichte Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen» verlangt die Einführung einer Kostenbremse in der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung (OKP). Hintergrund sind die gestiegenen Gesundheitskosten in den vergangen Jahren: Während die Kosten in der obligatorischen Krankenversicherung um etwa 31 Prozent gewachsen sind, stiegen die Löhne im gleichen Zeitraum nur um rund 6 Prozent.
Was die Initiative verlangt
Die Initiative verpflichtet den Bund, in der obligatorischen Krankenversicherung eine Kostenbremse einzuführen: Er muss zusammen mit den Kantonen, den Krankenkassen und den Erbringern von medizinischen Leistungen dafür sorgen, dass die Kosten nicht viel stärker steigen, als die durchschnittlichen Löhne und die Gesamtwirtschaft wachsen.
Beträgt das Kostenwachstum zwei Jahre nach Annahme der Initiative mehr als 20 Prozent des Wachstums der Löhne und haben die Tarifpartner bis zu diesem Zeitpunkt keine Massnahmen ergriffen, müssen Bund und Kantone kostendämpfende Massnahmen beschliessen. Die Massnahmen müssen im folgenden Jahr wirken. Wie stark die Kosten längerfristig steigen dürfen, muss das Parlament im Gesetz festlegen.
Die genaue Ausgestaltung der Kostenbremse und der Massnahmen, mit denen Bund und Kantone die Kosten dämpfen sollen, wird im Initiativtext nicht näher ausgeführt. Das Parlament muss dies im Gesetz regeln.
Indirekter Gegenvorschlag
Eine Kostenbremse, wie sie die Initiative fordert, werden von Parlament und Bundesrat jedoch als zu starr beurteilt. Deshalb haben sie mit der Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung «Vorgabe von Kosten und Qualitätszielen» einen Gegenvorschlag verabschiedet. Im Gegensatz zur Initiative berücksichtigt der Gegenvorschlag, dass es nachvollziehbare Gründe für steigende Kosten gibt, wie die Alterung der Bevölkerung oder der medizinische Fortschritt. Die Lösung der Initiative sei zu rigide: Sie koppelt die erlaubte Kostenentwicklung ausschliesslich an das Lohn- und Wirtschaftswachstum. Je nach Umsetzung der Initiative bestünde die Gefahr, dass die Kosten zu stark gesenkt werden. Es sei nicht auszuschliessen, dass medizinisch notwendige Behandlungen dann nicht mehr oder nicht mehr sofort durchgeführt werden könnten.
Zusammengefasst beinhaltet der indirekte Gegenvorschlag, wie er vom Parlament am 29. September 2023 nach einigen, aufgrund der parlamentarischen Debatten erfolgten Änderungen angenommen wurde, Folgendes:
❱ Der Bundesrat legt Kosten- und Qualitätsziele fest, die für einen Zeitraum von vier Jahren gelten. Vorgängig hört er die Versicherer, die Versicherten, die Kantone und die Leistungserbringer an. Der Bundesrat wird genauer definieren müssen, wie die Kostenziele festgelegt werden. Das Kostendämpfungsziel könnte beispielsweise auf der Grundlage von medizinisch und wirtschaftlich begründeten Mengen- und Preisentwicklungen berechnet werden. Dazu sollen makroökonomische Variablen wie die wirtschaftliche Entwicklung und wichtige Einflussfaktoren wie die demografische Entwicklung, das vorhandene Effizienzpotenzial oder der medizinisch-technische Fortschritt berücksichtigt werden.
❱ Auch die Kantone können für sie verbindliche Ziele festlegen, wobei sie die Vorgaben des Bundesrats berücksichtigen und die Versicherer, Versicherten und Leistungserbringer vorgängig anhören.
❱ Darüber hinaus wird der Bundesrat eine Eidgenössische Kommission für das Kosten- und Qualitätsmonitoring in der OKP einsetzen. Sie verfolgt die Entwicklung in den einzelnen Leistungsbereichen und formuliert für Bund und Tarifpartner Empfehlungen zu geeigneten Massnahmen. Ihre Beschlüsse werden publiziert.
Die für die Einführung von Kostenzielen vorgesehene Struktur sollte den administrativen Aufwand klein halten und an der bestehenden Kompetenzverteilung zwischen Bund und Kantonen so wenig wie möglich ändern. Die Verantwortung der Kantone und die Tarifpartnerschaft würde gestärkt, schreibt das Bundesamt für Gesundheit (BAG).
Chancen und Risiken des Gegenvorschlags
Die Vorgabe von Kostenzielen gäbe Bund, Kantonen und den Tarifpartnern neue Möglichkeiten, die Kostenentwicklung aus einer bisher fehlenden Gesamtsicht zu steuern, so das BAG. Die Transparenz über die medizinisch erklärbare Kostenentwicklung würde gestärkt. Das politische Bewusstsein dafür, dass Entscheide der Akteure, z. B. der Kantone beispielsweise in der Spitalplanung und im Tarifbereich, auch Konsequenzen für die Prämienentwicklung haben, würde geschärft.
Auch für die Tarifpartner steige aufgrund des Kostenziels, der dadurch gesteigerten Transparenz und erhöhter Wahrscheinlichkeit von korrigierenden Eingriffen von Bund und Kantonen bei Fehlentwicklungen der Anreiz, sich auf Lösungen zu einigen: beispielsweise aktuelle, sachgerechte und wirtschaftliche Tarife. Das Verhalten insbesondere der Leistungserbringer, aber auch der Versicherer würde positiv beeinflusst, sodass die medizinisch nicht begründete Mengenausweitung reduziert und die bestehenden Effizienzreserven besser ausgeschöpft würden.
Gleichzeitig bedeute die Einführung von Kostenzielen einen gewissen Aufwand. Der entstehende administrative Aufwand sei ins Verhältnis zu setzen zu den möglichen Effizienzgewinnen, die bereits bei einer moderaten Kostensenkung sehr gross sind.
H+ mit klarem «Nein» zur Kostenbremse
Laut H+, dem Verband der Spitäler in der Schweiz, sei mit der Kostenbremse der rechtzeitige Zugang zur Gesundheitsversorgung für grundversicherte Patientinnen und Patienten nicht mehr garantiert. Kosten für Behandlungen werden trotz Versicherungsanspruch nicht mehr übernommen. Es kommt zu langen Wartezeiten. Dagegen wehren sich verschiedene Organisationen aus allen Bereichen der Gesundheitsversorgung gemeinsam mit einer nationalen Kampagne gegen die Kostenbremse-Initiative. Bis heute gehören dem Komitee folgende Organisationen an: Schweizerischer Verband der Berufsorganisationen im Gesundheitswesen (svbg), Spitex Schweiz, Haus- und Kinderärzte Schweiz (mfe), Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK), Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), Schweizer Physiotherapie Verband (Physioswiss), Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica (FMCH), Schweizer Dachverband der Ärztenetze (medswissnet), Die Spitäler der Schweiz (H+), Schweizerischer Apothekerverband (pharmaSuisse), Schweizerisches Konsumentenforum (kf).
Initiative verschweigt die Massnahmen
Die Kostenbremse-Initiative will die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beschränken. Die Steigerung der durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr dürfen in der Grundversicherung nicht mehr als ein Fünftel über der Entwicklung der Nominallöhne liegen. Die Initiative sage jedoch nicht, wie dies erreicht werden soll, kritisiert H+. Der Mechanismus entpuppe sich bei näherem Hinsehen als Katastrophe für die Gesundheitsversorgung der Schweiz. Der Versicherungsschutz würde über die Jahre massiv untergraben. Willkürliche Beschränkungen wären die Folge. Auch der Bundesrat würde explizit vor Rationierung warnen. Wer nicht privat bezahlen könne, müsse warten. Diese Zweiklassenmedizin treffe kranke Menschen, die auf eine solidarisch finanzierte Gesundheitsversorgung angewiesen seien.
Starrer Konjunktur-Mechanismus
Die Koppelung der Gesundheitsausgaben an die Konjunktur sei geradezu absurd, schreibt H+. Wäre die Kostenbremse im Jahr 2000 eingeführt worden, wäre heute über ein Drittel der Leistungen der Grundversicherung ohne Versicherungsdeckung. Eine Rezession könne dazu führen, dass Leistungen im Gesundheitswesen zurückgefahren werden müssen. Dabei wüsste man doch, dass insbesondere in wirtschaftlich schlechten Zeiten die Gesundheitsversorgung überproportional viel leisten müsse. Es könne daher nicht im Sinne der Schweizer Bevölkerung sein, so der Verband, dass die Versicherungen die medizinische Versorgung nicht mehr bezahlen, wenn diese wegen erhöhter Nachfrage am dringendsten gebraucht wird.
Das Gesundheitswesen stünde schon lange im Kostenfokus. Darunter leide das Personal am meisten. Die Kostenbremse erhöhe den schädlichen Kostendruck zusätzlich und widerspräche der Pflegeinitiative, die vom Volk deutlich angenommen wurde. Der Sparzwang verstärke den Fachkräftemangel im Gesundheitswesen und führt zu gefährlichen Versorgungsengpässen, so der Verband.
